Mijn presentatie “De Elektronische handtekening in de Zorg” van MIC 2011 staat online.
Deze column is eerder verschenen in ICT Zorg Magazine, Jaargang 12, nr. 4, augustus 2011.
De toekomst van informatie-uitwisseling in de zorg is onduidelijk. In maart heeft de Eerste Kamer het landelijke Elektronisch Patiëntendossier (landelijk EPD) verworpen, ten faveure van ontwikkeling van onderop. Een politieke spagaat van jewelste: het parlement wil van bovenaf opleggen dat informatie-uitwisseling in de zorg bottom-up georganiseerd moet worden. Daarnaast is een toename te zien van initiatieven die de ketenzorg willen verbeteren. Te verwachten is met de toenemende specialisatie van ziekenhuizen dat dit alleen maar zal toenemen.
Daarnaast het aantal patiëntportalen dat de patiënt inzage in het medisch dossier bieden, toe. Maar in juni maakte Google, toch niet voor een kleintje vervaard, bekend het eigen patiëntportaal, Google Health, te beëindigen: wegens gebrek aan succes. Hebben patiëntendossiers dan wel een toekomst? Als het Google niet lukt, wie lukt het dan wel? Voorlopig ontbreken de voorwaarden voor succes nog.
Het landelijk EPD is een project van de lange adem geweest. Al in 1997 introduceerde minister Borst het in de Kamer. De opzet in een notendop: alle zorgverleners melden bij een Landelijk Schakelpunt (LSP) van welke patiënten ze welke gegevens hebben. Daarvoor mocht de zorg gebruik maken van het burgerservicenummer, voorheen sofinummer. Na aanmelding mogen vervolgens zorgverleners die gegevens, die bij de bron blijven, inzien met een persoonlijke pas, de UZI-pas. In 2010 begon het landelijk EPD na veel vertraging eindelijk goed op stoom te komen. De belangrijke IT-leveranciers in de zorg hadden hun systemen gereed gemaakt voor aansluiting op het LSP, en steeds meer zorgverleners sloten daadwerkelijk aan. Hoewel het aantal daadwerkelijk verzonden berichten nog niet gigantisch was, leek alles rijp voor een succesverhaal in 2011.
Op één ding na: de wet. Eigenlijk mag je geen patiëntgegevens uitwisselen zonder expliciete instemming van de patiënt. Tenzij er een wettelijke grondslag is die zegt dat dat wel mag. Vandaar die Wet op het EPD. En in april heeft de Eerste Kamer de Wet afgekeurd. Een unicum, zeker omdat de Eerste Kamer, normaliter een “chambre de reflection” die alleen een ja/nee toets op wetgeving doet, de Minister van Volksgezondheid adviseert hoe het wel moet. In de motie-Tan stelde de Eerste Kamer “dat een ontwikkeling van onderop het meest kansrijk is om te komen tot eenduidige dossiervorming” en adviseert dat “daarom beperking … tot de regionale schaal vooralsnog de voorkeur verdient”. Inmiddels heeft de ene na de andere partij in de zorg laten weten vóór een of andere voortzetting van het LSP te zijn. De beslissing van de Eerste Kamer blijkt daarmee een politieke gaffe van formaat. De Kamer wil van bovenaf opleggen dat informatie-uitwisseling in de zorg van onderop en regionaal moet geschieden, terwijl diezelfde zorg zich achter een landelijke infrastructuur schaart.
Het wordt tijd dat de politiek eens een heldere keuze voor zichzelf maakt: óf de regie weer overnemen, óf de informatie-uitwisseling aan de zorg overlaten en zich beperken tot wetgeving rondom privacy en inzage, en toezicht daarop. Dat lijkt inmiddels duidelijk het spoor waar Edith Schippers op inzet: enerzijds Nictiz laten onderzoeken of een privaat landelijk EPD mogelijk is, anderzijds wetgeving rond controle en toezicht aanscherpen. Daarbij zal de overheid meer optreden als regelgever en facilitator, en niet meer achter alle knoppen zitten. En daarbij zal overigens niets meer kunnen zonder toestemming van de patiënt: alleen nog maar een “opt-in” EPD.
Dat betekent niet dat de regio maar vergeten moet worden, want inmiddels is er in de zorg ook van alles gaande. In de regio Rotterdam is het initiatief genomen tot een “Kerndossier”, waarmee ziekenhuizen specialisme-overstijgende informatie gaan uitwisselen. Datgene dus wat de geriater en de internist, of de KNO-arts en de hartchirurg allebei moeten weten. En er is een landelijke richtlijn medicatieoverdracht. Het doel: op “elk moment van voorschrijven is er een actueel medicatieoverzicht beschikbaar”. Een vastgesteld aantal gegevens wordt dan in een vast formaat bij iedere overdracht meegeleverd. Het Elektronisch Zorg Dossier Amsterdam (EZDA) kiest als speerpunten onder andere een verbetering van ketenzorg bij CVA en dementie.
Zo zijn er nog veel meer voorbeelden van initiatieven rond verbetering van de ketenzorg. Dat is een heel ander model dan dat achter het Landelijk Schakelpunt. Daar bevraagt een zorgverlener (mits geautoriseerd) alle mogelijke bronnen op informatie over een patiënt. Bij ketenoverdracht brengt een zorgverlener een dossier naar een volgende zorgverlener. Het is dan ook de vraag of landelijk raadplegen van alle mogelijke bronnen vanuit een verwijsindex wel het beste scenario voor betere informatie-uitwisseling in de zorg is. Initiatieven vanuit de zorg wijzen veel meer in de richting van een verbetering van de ketenoverdracht, en het valt te verwachten dat hier nog veel meer initiatieven rond specifieke zorgketens zullen ontstaan. Met de toenemende specialisatie die de minister met ziekenhuizen is overeengekomen, zal de behoefte aan ketenoverdracht alleen maar groter worden. Er is bij ketenzorg overigens ook helemaal niet zo’n sterke tegenstelling tussen “landelijk” en “regionaal” als het lijkt. Regionale initiatieven en lokale overdracht zijn prima verenigbaar met landelijke standaarden en een landelijke infrastructuur.
Een heel andere ontwikkeling is die van patiëntendossiers. De patiënt maakt en beheert zélf een medisch dossier, en de zorgverleners hebben daar maar op aan te sluiten. Twee jaar geleden was er veel aandacht voor Microsofts Heathvault en Google Health. Daarnaast zijn er in Nederland zijn er inmiddels talloze patiëntportalen ontstaan, waarmee een zorgverlener de patiënt (gedeeltelijke) inzage en invoer biedt. Nictiz en de NCPF telden er 40. De gedachte lijkt logisch: stel de patiënt centraal, en geef de regie over het dossier terug.
In juni liet Google echter weten de stekker uit Google Health te trekken. De reden: “Google Health is not having the broad impact that we hoped it would“. Diverse analyses maken de les duidelijk. De patiënten voelden er te weinig voor al die gegevens zelf te beheren en in te voeren. Een portaal moet meer bieden dan alleen maar een gegevensbank op het Web. Er moet geld bespaard kunnen worden, of tijd, of er moet betere zorg geregeld kunnen worden. Een open deur is een beter inzicht in behandelalternatieven: hoewel de arts in Nederland wettelijk verplicht is de diverse behandelopties met de patiënt te bespreken, is goed inzicht daarin een van de meest voorkomende klachten van patiënten.
In Nederland neemt het aantal portalen weliswaar snel toe, maar het zijn voorlopig wel aparte dozen. Fijn voor die patiënten die alleen met een enkele zorginstelling te maken hebben, maar daar zijn er steeds minder van. Met de vergrijzing zijn al snel bijvoorbeeld een huisarts of verpleeghuisarts, een apotheek, een streekziekenhuis en een gespecialiseerd ziekenhuis bij een enkele patiënt betrokken. Dat zijn dus al snel vier patiëntportalen, met vier inlogcodes en vier navigatiesystematieken die de patiënt “mag” gebruiken. Dat gaat niet werken.
De patiënt heeft behoefte aan een geïntegreerd platform, waar alle informatie rond de behandeling(en) samenkomt. Dat valt van de individuele zorginstellingen niet te verwachten. Ook in Amerika blijkt dat patiëntportalen alleen redelijk succesvol zijn wanneer er zorgverzekeraars bij betrokken zijn. Dat ligt ook in Nederland voor de hand. De zorgverzekeraar is de regie in de zorg toebedeeld: wie wordt waar behandeld, en wat kost dat. Het wordt dan ook tijd dat zorgverzekeraars ook hier de regie naar zich toe zullen trekken, en zorgen voor geïntegreerde patiëntportalen, zodat de patiënt op één plek terecht kan. Voor die zorgverzekeraars die dit goed regelen, kan het ook een goede vorm van klantenbinding zijn. Dat is niet eenvoudig, maar met de landelijke standaarden voor informatie-uitwisseling inmiddels wel mogelijk. Waarbij aangetekend dat de zorgverzekeraar wel mag regisseren, maar niet stiekem meekijken. De databases dienen dus elders te staan, en onafhankelijk beheerd te worden. Maar zolang de zorgverzekeraars zich hier niet gaan roeren, valt het niet te verwachten dat geïntegreerde patiëntportalen in Nederland echt van de grond komen.
I’ve made a nice overview of available presentations and course modules. All slides available online! Take a look and contact me for tailor-made in-house courses.
(Oorspronkelijk verschenen in Computable 30-5-2011: Luister niet naar de gebruiker)
Regelmatig hoor je het weer. Automatiseerders zijn techneuten. Ze kijken niet wat de gebruiker wil. Ze komen met technische oplossingen waar niemand om vraagt, en daarom mislukken al die projecten. Om een IT project tot een succes te maken, moet je niet van de techniek uitgaan, maar eerst eens gaan vragen wat de gebruiker nu eigenlijk wil.
Het oude, vertrouwde model. We gaan de gebruiker vragen wat die wil, en schrijven dat heel precies op, in User Requirements, of Eisen en Wensen of zoiets. Dan laten we daar een partij informatie-analisten op los, die dat informatie-analyseren, en zo nog een paar stappen verder komen we met een functioneel ontwerp, en dat laten we ondertekenen door de gebruiker met diens eigen bloed, zwerend op al wat voorhanden is, dat dit toch écht (maar dan ook écht) is wat hij of zij wil. En dat bouwen we dan (wat altijd veel en veel duurder is dan verwacht, en veel en veel langer duurt, want waar in dit verhaal komt nu voor wat de techniek wel kan en niet kan, en wat makkelijk gemaakt kan worden en wat niet).
En als het dan af is, is het niet wat de gebruiker wil. Niet vreemd, want dit gaat uit van twee veronderstellingen:
Beide veronderstellingen zijn onjuist.
Een gebruiker weet niet wat hij wil. Wanneer je een gebruiker vraagt wat hij wil van een informatiesysteem, dan krijg je te horen wat het huidige informatiesysteem kan, en waar de gebruiker niet tevreden over is. Wanneer je dat als uitgangspunt neemt krijg je dus op zijn hoogst een opgepluste versie van het huidige systeem. Dat is niet gek. De gebruiker is zelf iemand met een vak, een specialist op zijn eigen gebied. De verzekeraar loopt warm voor sterftekansentabellen, de internist weet alles van poliepen en de bakker houdt van rijzen en kneden. Innovatie door inzet van ICT middelen hoort daar normaliter niet bij. Vraag de gebruiker dus niet wat hij wil: dat leidt tot middelmatige systemen, gebaseerd op achterhaalde technologie, en zonder gebruik van de mogelijkheden die nieuwere technologie (Internet, mobiel, social media etc.) biedt.
In een enkel geval loopt het anders. Soms tref je een witte raaf. Een vakmens die in staat is een stap terug te doen, te kijken naar het hele proces, en op waarlijk innovatieve wijze te kijken naar wat mogelijk is. Wat anders kan. Wat met nieuwe technieken opeens wél kan. Dat is een mazzeltje, want witte raven zijn zeldzaam. Maar zelfs dan is het verstandig niet al te lang naar de witte raaf te luisteren.
Want het tweede probleem blijft. Natuurlijk kan de consultant (automatiseerder, informatie-architect, organisatiekundige, business consultant, nieuwste-rage-goeroe, vul maar in…) dat niet. Die is namelijk zelf vakmens in het eigen vak, dus snapt in principe maar net-an waar die gebruiker het over heeft. Laat staan dat dat vakmens, die toch tijd en energie in het verwerven van het eigen metier heeft gestoken, echt inziet hoe het vak van de gebruiker werkt, en hoe dat beter kan. Dus gaat de consultant, bij gebrek aan echt inzicht, dat al snel opvullen met datgene waar hij of zij wel verstand van heeft, namelijk techniek. De consultants die het best in het eigen vak zijn, zijn geeks. Mensen die alles weten van iets. Van Internet, of mobiel, of social media. Die daarmee kunnen toveren. Maar dan zonder te begrijpen wat die gebruiker er écht mee kan of wil.
Soms gaat het iets beter. Soms tref je een bruggenbouwer. Een consultant, die zich in een vak (niet alleen het eigen!) verdiept heeft en wél iets weet van het vak van de gebruiker. Er misschien zelfs enige passie voor voelt. Of vroeger gebruiker was, en uit passie voor de techniek de ICT in is gedreven. Maar zelfs dan is het verstandig niet al te lang naar de bruggenbouwer te luisteren. Want ondanks de passie: de kennis voor het vak van de gebruiker gaat niet zo diep. Of bij de omgeschoolde bruggenbouwer: de kennis van het gebruikersvak is inmidels toch minimaal wat roestig en verouderd geworden.
Hoe het dan wel moet? Ten eerste moeten we het gebrek aan kennis als uitgangspunt nemen. Noch de gebruiker, noch de consultant weet precies wat er gebouwd moet worden. En dat gebrek aan kennis moet opgevangen worden met een surplus aan praktijk. Dus eerst met een lampje zoeken naar alle witte raven en bruggenbouwers die je kunt vinden. (Want die hebben we wel nodig.) Laat die, met een paar geeks erbij (want die heb je ook nodig), een schets maken. Liefst iets geks, wat helemaal niet realiseerbaar of wenselijk is, omdat het veel te gedroomd is en helemaal niet lijkt op wat de gebruiker wil.
En maak dan een eerste systeempje, snel en krakkemikkig en niet te groot, en ga dat in de praktijk testen. Kijken wat het doet als er mee gewerkt wordt. Dan valt er vanzelf wel af wat écht niet realiseerbaar of wenselijk is, dan blijkt wel wat droom moet blijven, en wat de gebruiker écht nodig heeft en wat er dus tóch nog bij moet komt ook wel bovendrijven. En zo ga je verder, nog een stap, en nog een stap, en dan komt er wel een systeem. Een waarvan de gebruiker nooit gedacht had dat hij dat wilde. Maar innovatie begint niet met luisteren naar wat de gebruiker wil. Innovatie begint met een droom.
Nu de Eerste Kamer naar verwachting de Wet op het EPD afwijst, is het de vraag hoe het verder moet. De Eerste Kamer ziet liever eerst uitwisseling van medische gegevens in de regio, en tegelijkertijd een rol voor de overheid bij het opstellen van standaarden en normen en het houden van toezicht. Beter het EPD eerst op te bouwen van onderop – en tegelijkertijd vragen om sturing van de overheid. Het lijkt een tegenstelling. En deels is het dat ook.
Is het niet beter wanneer de overheid zich even terugtrekt uit de sturende rol? Wanneer lokale initiatieven de kans krijgen te bloeien – of te mislukken, zonder last van die vervelende pottenkijkers van de ministerie? Echt innovatie ontstaat zelden vanuit regulering en de moloch van de ambtenarij. Is het niet beter eerst te zien wat werkt, en later als overheid te proberen die succesvolle initiatieven verder te verbreiden? Laat de markt haar werk doen – het zou VVD-minister Schippers en VVD-opponente Dupuis als liberalen uit het hart gegrepen moeten zijn.
Of toch niet?
Er is namelijk iets vreemds aan de hand met marktwerking, overheidsingrijpen en gegevensuitwisseling. Normaliter werkt de markt inderdaad beter bij een terughoudende rol van de overheid. Maar wat gebeurt er bij gegevensuitwisseling tussen diverse partijen – onder andere in de zorg? Ziekenhuizen, huisartsen, apotheken en andere partijen kiezen een softwarepakket om hun werk mee te doen. Dat bouwen ze niet (of zelden) zelf, ze kiezen er een uit het beschikbare aanbod op de markt. En als ze er niet tevreden over zijn, kunnen ze overstappen op een ander pakket. Dat is ingrijpend, en geen lichtvaardig te maken keuze, maar wel een reële, en het mechanisme wat innovatieve ondernemers de kans geeft met vernieuwende, aansprekende informatieoplossingen voor de zorg te komen. Dat leidt uiteindelijk tot betere en/of minder dure zorg.
Maar wat nu wanneer alles “aan de regio” overgelaten wordt? Hopelijk worden er regionale uitwisselingen verbeterd waar bestaand en opgezet waar non-existent (bijvoorbeeld tussen eerste en tweede lijn). En hopelijk leveren die uitwisselingen ook betere en/of minder dure zorg op. En door de bottom-up, regionale aanpak zal die uitwisseling wel per regio verschillen.
En dan heeft de innovatieminnende zorgondernemer opeens een probleem. Want wanneer deze wil overstappen op een ander – beter – zorginformatiesysteem, is de keuze opeens beperkt tot enkel die systemen die de regio-specifieke uitwisseling van deze zorgverlener ondersteunen. Dat zullen er niet veel zijn. Gezien het aantal regio’s is het onbegonnen werk alles maar in te bouwen “voor het geval dat”. Waar overheidsingrijpen en marktwerking normaliter antagonistisch werken, is dat bij standaarden voor gegevensuitwisseling niet het geval. Net als bij een uniforme belastingwetgeving, of dezelfde spoorbreedte in heel Europa, maakt regulering van standaarden voor gegevensuitwisseling in de zorg de markt transparanter en toegankelijker, de keuzevrijheid van zorgondernemers groter, de innovatie sterker en de zorg uiteindelijk beter en/of minder duur.
Het is een dun koord. Regionale innovatie in een context waar een paar partijen die elkaar goed kennen snel meters willen maken moet niet geremd worden door het wachten op regels en standaarden. Maar een stevig fundament van landelijke normen en standaarden , en een uniform toezicht, verbetert de marktwerking. Zaak dus des te meer voor de zorg – overheid en “het veld” – voortvarend verder te gaan met landelijke standaardisering van de informatie-uitwisseling in de zorg.
De Eerste Kamer heeft de Wet op het EPD gekraakt. Dinsdag aanstaande volgt de stemming: zonder veel twijfel zal de wet het niet halen. Unaniem (of nagenoeg: het CDA weet het nog niet zeker) willen de senatoren géén Landelijk Schakelpunt en voorlopig alleen uitwisseling in de regio. De privacy is met een landelijke toegang onvoldoende geregeld, aldus de Kamer.
Het zorgveld likt de wonden. Er is jaren geïnvesteerd, niet alleen de vaker genoemde 300 miljoen overheidsgeld, ook veel inzet en werk bij talloze ICT-leveranciers en zorginstellingen lijkt weggegooid. Er wordt volop getwitterd “terug naar het stenen tijdperk”.
Of niet? Is er leven voor het EPD na de stemming?
Bettine Pluut geeft een aanzet in haar blog The day after… hoe nu verder? Laten we daarop voortborduren, en allereerst een en ander even uit elkaar trekken. Wat in de pers veelal “het” EPD heet, is in werkelijkheid een aantal verschillende dingen:
De Eerste Kamer verzoekt de regering in de eerste motie Tan “te komen tot wettelijke regeling van normen en standaarden voor digitale dossiervormingbeveiliging en -ontsluiting, alsook van toezicht en handhaving… tussen regionale zorgverleners (en) bij inzage door de patiënt…”. De Eerste Kamer draagt dus landelijke standaardisering en verdere beveiliging een warm hart toe. De minister zegt zelf dat deze motie “vraagt een aantal dingen te regelen die ik evident vind dat we moeten regelen”. Dat is mooi – minister en parlement zitten op een lijn.
Hoe dan verder? Zonder LSP zijn er een paar mogelijkheden.
De eerste: we vergeten alles wat gedaan is, en gaan verder waar we 10, 15 jaar geleden waren. “Terug naar het stenen tijdperk.” De bestaande regionale uitwisselingen worden opgepoetst en draaien verder. Dat zal niet zonder meer kunnen. Het College Bescherming Persoonsgegevens heeft geconstateerd dat die veelal niet voldoende beveiligd zijn, en dat de patiënt noch voldoende geïnformeerd is, noch om toestemming gevraagd is. Nu die aap uit de mouw is, is verder gaan zonder dit op orde te brengen uitgesloten. Dus als de regionale uitwisseling doorgaat, zal de informatiebeveiliging en toestemming van en inzage door patiënt beter geregeld moeten worden.
Een tweede optie. Ook al gaat het LSP niet door, met bovenstaande punten 2 en 3 (UZI-pas, BSN, uitwisseltaal) kunnen zorgverleners en instellingen prima communiceren. Dat vergt aanpassingen en uitbreidingen, maar niet eens bijzonder grote. Een huisarts kan met de reeds gemaakte standaarden prima een recept naar een bekende apotheek sturen, of een waarneemdossier ophalen bij een bekende collega. Dus voor point-to-point communicatie is gebruik van de gemaakte standaarden ook zonder LSP mogelijk. De beveiliging is dan goed te regelen, en de uitwisseling is zelfs sub-regionaal.
Lastiger is het ophalen van gegevens als je niet precies weet waar die zitten – bijvoorbeeld bij welke apotheek in de regio. Het LSP voorzag hier in een verwijsindex, waar gegevens aangemeld zijn en waar dus opgezocht kon worden waar de gegevens te vinden zijn. Voor ophalen van gegevens uit diverse bronnen is dus meer nodig. Dat kan misschien door heel simpel maar alle apotheken uit het postcodegebied van de patiënt, en de omringende gebieden, op te vragen. Het kan ook door het inrichten van regionale verwijsindexen. Uiteraard zal het antwoord per regio verschillen – de grote stad is anders dan het landelijk gebied. Maar de regionale uitwisselingen kunnen profiteren van en verder bouwen op de landelijke standaarden. En wat voorlopig niet meer zal kunnen is over de grens van de regio communiceren.
Zowel parlement als minister willen communicatie op basis van landelijke standaarden, op een veilige wijze, maar de Eerste Kamer wil het zonder LSP. Voor het verzenden van berichten, en het opvragen uit een bekende bron, hoeft dit niet ingewikkeld te zijn. Voor het opvragen uit diverse bronnen is het minder eenvoudig. Maar veel ICT-leveranciers en zorgverleners hebben al geïnvesteerd in AORTA en zijn gekwalificeerd voor aansluiting op het LSP. Laten we er vooral voor zorgen dat die investering, en een groot deel van de 300 miljoen die het EPD al gekost heeft, geen weggegooid geld en moeite zijn. Wat dat betreft ligt er een taak voor de minister: aangeven wat er behouden blijft, maar ook voor het veld: aangeven wat er behouden dient te worden.
De weg vooruit is dus een dubbele: ook zonder LSP kijken hoe we tot landelijke standaarden en een veilige uitwisseling kunnen komen, zonder alles wat er inmiddels is weg te gooien. Maar daarnaast ook kijken hoe privacy en beveiliging beter geregeld kunnen worden, ook in de regio. En bezien hoe de patiënt zowel zowel een goede controle kan houden op wat er gebeurt, als goed bediend wordt wanneer er wat gebeurt.
There’s a new article by me on InfoQ: Nobody Needs Reliable Messaging
Larry Masinter believes there is a risk in making ‘the “meaning” of [a] language depend on operational behavior‘.
In discussions like this there should be a sharp distinction between natural and computer languages. Larry says meaning ‘depends on what the speaker intends and how the listener will interpret the utterance’ – that’s a valid viewpoint for natural languages, but for markup (html, xml etc.) or programming languages it’s really stretching definitions. There is no speaker, and no direct intentions – unless software has intentions. For markup document instances, there are usually three indirect intentions: those of the language designer, the software builder and the end-user producing the instance. I’m not sure an approach based on intentions is workable for computer languages at all – whose intention does the document reflect? How do we know the intentions of end-user, software builder and language designer do not conflict? How do we know their intentions at all?
Besides, semantics in this way can be described in prose or first order logic. I don’t think first order logic is appropriate for most language design (it’s not human readable, only logician-readable), and prose may be fine but is often inexact. I spoke at length at Balisage 2008 on this issue, and discussed it with David Orchard and others, and I believe an operational approach is often appropriate for computer languages. Why? It certainly is problematic for natural language semantics. There may be an utterance, and a meaning, without any behavior – I can say ‘North Korea tested an A-bomb’, and that has a meaning, even if no-one exhibits any behavior whatsoever after my words. For computer languages, it’s different. It’s possible to describe operational behavior as testable conditions – if I send a system test message A, it should do X. And that makes operational semantics a nearly perfect fit for computer languages – the semantics can be tested with a test suite. That’s enough. No need for real-time behavior after receiving each message.
Larry writes: ‘…standards organizations are in the business of defining languages … and not in … telling organizations and participants … how they are supposed to behave’. That’s far too lenient. If I render text marked <b> as italic, and <i> as bold, I’m not following your spec. Period. If I implement a language specification, and claim conformance, I’m not free to do as I choose. This is even more true in other contexts – business, healthcare, insurance. There organizations exchanging documents sign contracts, and are legally bound to do certain things upon receiving documents – paying after ordering, for instance. Larry’s free-for-all approach to language definitions does not apply to the real world. It’s only true that behavior should not be constrained any further than necessary – but without behavioral consequences, document exchange is meaningless indeed.
So how does forgiveness come about? Paul van Tongeren mentions the conditions of ‘confession, remorse, atonement’. Which he then dismisses, since forgiveness is not conditional, but unconditional: we do not forgive on the condition of some act or atonement by the other, and revoke forgiving if the condition is not met: that is bargaining, not forgiving. Paul van Tongeren rightly noted in his talk that just saying: ‘Yes, I did that terrible thing, I don’t understand why, I’m different now’ cannot bring about forgiveness.
Avishai Margalit, whose views I’ve covered in a previous post, quotes Wittgenstein on the Temple Ritual of the Day of Atonement (Yom Kippur), where a goat was sent into the desert to atone for the sins of all. Here atonement is presented as a kind of magic, where our sins are removed by a simple trick. Margalit notes: ‘…the problem is not the actual use of magic, provided the magic … is conceived only as the expression of a wish to be cleansed of sin … but (when the action) is seen as causing purification, it becomes a superstition’ [EM, p. 187]. A codification of sin-cleansing, for the ritual contemplation of sin, is perfectly OK; the same ritual as actual sin-cleansing is not. Forgiveness is not that easily earned. From my own background: saying three Hail Marys and giving a token fee to the church parish cannot, on its own, be considered a true cleansing of sin. Margalit goes on to say ‘remorse offers us a nonmagical way to undo the past’ [EM, p. 199]. Through remorse a sinner does not deny the deed, but shows regret over it, creates a distance between deed and sinner, and this distance makes forgiving possible. Forgiveness is not an entitlement after expressing remorse, but remorse is a precondition for forgiveness, a human precondition, without magic.
I think Margalit misses a point here. Remorse is only a precondition for forgiveness if it is sincere remorse. If I’ve hurt somebody, and just say ‘Yup, I did that, oops, sorry, regret that now, please forgive’, I’m not likely to be forgiven. Remorse must be sincere; to be sincere it must be felt. Remorse must hurt the offender. If I’ve hurt someone, and I realize the pain I’ve done, and feel pain myself because of it, that is sincere remorse. And this reciprocal pain is in fact a form of atonement. Atonement in itself is a reparation of a wrong, maybe a compensation in money for a damage inflicted; or a payment in suffering, as in Ian McEwan’s famous novel, where Briony spends a lifetime trying to atone for a crime committed at thirteen. The second form of atonement, where the perpetrator feels pain, and suffers, is the form of atonement that in inherent in true remorse. So atonement and remorse are no opposites, no ‘magical’ versus ‘nonmagical’ undoing, but atonement is a necessary component of true remorse.
What about the first form of atonement? The payback, the scapegoat. The meaning of forgiveness is overcoming vengeance. And vengeance is certainly one of mankinds curses. Wars, vendetta’s, feuds, relational fights: the ‘I’ll get even’ mechanism can be responsible for perpetual conflict. Atonement as a payback is a codified form of remorse: I’ll pay reparations, I’ll sacrifice a goat: it shows I’m willing to suffer in response to a wrong I’ve done. If the payment is substantial, if it hurts me to give this sum or object, I’m showing that I am willing to suffer in response to the suffering inflicted. This codification of remorse makes it possible to atone, and overcome vengeance, in situations where remorse may not do: the other party is to far removed for remorse to matter. In societies without a well-established penal system, such codifications of remorse are the oil that keeps the machinery of society going, instead of stalling through perpetual reciprocal vengeance.
Immaterial atonement – grief – is a component of remorse, material atonement – sacrifice – is codified remorse. True remorse with emotional atonement is fitting between those close to us: friends, lover, relatives. Atonement as codified remorse is fitting for God, or the villagers on the next hilltop.
[EM] The Ethics of Memory, Avishai Margalit, Harvard University Press, Cambridge 2002
Recently I’ve been exploring the notion of ‘forgiveness’. Avishai Margalit has devoted a chapter to it in his book ‘The Ethics of Memory‘. The chapter is titled ‘Forgiving and Forgetting’. In it, Margalit makes a distinction between forgiving as ‘deleting’ (text, as in a text editor) and forgiving as ‘crossing out’ (which leaves the original text visible). Forgiving as deleting means totally forgetting the original misdeed: it restores the original relationship between offender and victim, as if the misdeed had never happened. Forgiving as crossing out leaves the memory of the deed intact. Forgiving here is the intention of the victim not to act out of vengeance, i.e. the offense will be remembered, but the offended person will act as if it had not been committed.
Margalit notes aptly that forgiving as deleting is contradictory. It means forgetting the misdeed; and forgetting is something we cannot do intentionally. Margalit compares this to voluntary muscles, such as those in legs and arms, which we can exercise at will, and involuntary muscles such as the heart muscle, which we cannot stop and start at will. Like voluntary and involuntary muscles, there are voluntary and involuntary mental acts, and forgetting is not voluntary. We can strive towards it, try not to think of something, and in due time we may indeed forget it, but we cannot decide to forget. (I skip the remarks Margalit makes on religion and forgiveness, and the special role of God in religious views on forgiveness – for this I heartily recommend his book.) Like Paul van Tongeren, Margalit notes that forgiving actually entails not forgetting: ‘…forgiveness, which is voluntary, should not be tied to forgetting, which is involuntary’ [EM, p. 203].
Margalit further distinguishes between forgiving as a decision, a policy adopted by us not to act out of vengeance, and forgiveness, as the mental state of having overcome resentment and anger: ‘…forgiveness denotes both a process and an achievement, just as the word work denotes both the process of working and the work that is accomplished’ [EM. p. 205]. This conception of forgiveness as a state of non-resentful inner calm and peace is why we forgive on behalf of ourselves as well as the other, as Margalit concludes.
Next, I’ll explore Margalit’s views on atonement and remorse.
[EM] The Ethics of Memory, Avishai Margalit, Harvard University Press, Cambridge 2002
Information & communication, language, security, semantics, identity, healthcare. ICT, philosopher, geek, father, freelancer, theatre. Available for consultancy in ICT/healthcare. CV
marc@marcdegraauw.com
